Wzór zaświadczenia o działalności


(1) Niniejszy formularz jest dostępny w formie elektronicznej i przeznaczonej do druku na stronie internetowej: http://ec.europa.eu

(2) Umowa europejska dotycząca pracy załóg pojazdów wykonujących międzynarodowe przewozy drogowe.

(*) Można wybrać tylko jedną z rubryk.

ZAŚWIADCZENIE O DZIAŁALNOŚCI (1)
(ROZPORZĄDZENIE (WE) NR 561/2006 LUB AETR (2))

Należy wypełnić na komputerze lub maszynowo i podpisać przed rozpoczęciem podróży.

Należy przechowywać wraz z oryginalnymi zapisami urządzeń kontrolnych zgodnie z odpowiednimi wymogami.

 

Sfałszowanie zaświadczenia stanowi naruszenie przepisów

Część wypełniana przez przedsiębiorstwo

1. Nazwa przedsiębiorstwa:

2. Ulica i numer, kod pocztowy, miejscowość, państwo:

3. Numer telefonu (w tym międzynarodowy numer kierunkowy):

4. Numer faksu (w tym międzynarodowy numer kierunkowy):

5. Adres e-mail:

Ja, niżej podpisany:

6. Imię i nazwisko:

7. Stanowisko w przedsiębiorstwie:

oświadczam, że kierowca:

8. Imię i nazwisko:

9. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

10. Numer prawa jazdy lub dowodu osobistego, lub paszportu:

11. który rozpoczął pracę w przedsiębiorstwie dnia (dzień-miesiąc-rok):

w okresie:

12. od (godzina-dzień-miesiąc-rok):

13. do (godzina-dzień-miesiąc-rok):

14.  przebywał na zwolnieniu lekarskim od pracy z powodu choroby (*)

15.  przebywał na urlopie wypoczynkowym (*)

16.  miał czas wolny od pracy (*)

17.  prowadził pojazd wyłączony z zakresu stosowania rozporządzenia (WE) nr 561/2006 lub AETR (*)

18.  wykonywał inną pracę niż prowadzenie pojazdu (*)

19.  pozostawał w gotowości w rozumieniu art. 9 ust 1. (*)

20. Miejscowość:                                                                                                              Data:

 

Podpis: