Wzór zaświadczenia o działalności
(1) Niniejszy formularz jest dostępny w formie elektronicznej i przeznaczonej do druku na stronie internetowej: http://ec.europa.eu
(2) Umowa europejska dotycząca pracy załóg pojazdów wykonujących międzynarodowe przewozy drogowe.
(*) Można wybrać tylko jedną z rubryk.
ZAŚWIADCZENIE O DZIAŁALNOŚCI (1)
(ROZPORZĄDZENIE (WE) NR 561/2006 LUB AETR (2))
Należy wypełnić na komputerze lub maszynowo i podpisać przed rozpoczęciem podróży.
Należy przechowywać wraz z oryginalnymi zapisami urządzeń kontrolnych zgodnie z odpowiednimi wymogami.
Sfałszowanie zaświadczenia stanowi naruszenie przepisów
Część wypełniana przez przedsiębiorstwo 1. Nazwa przedsiębiorstwa: 2. Ulica i numer, kod pocztowy, miejscowość, państwo: 3. Numer telefonu (w tym międzynarodowy numer kierunkowy): 4. Numer faksu (w tym międzynarodowy numer kierunkowy): 5. Adres e-mail: Ja, niżej podpisany: 6. Imię i nazwisko: 7. Stanowisko w przedsiębiorstwie: oświadczam, że kierowca: 8. Imię i nazwisko: 9. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok): 10. Numer prawa jazdy lub dowodu osobistego, lub paszportu: 11. który rozpoczął pracę w przedsiębiorstwie dnia (dzień-miesiąc-rok): w okresie: 12. od (godzina-dzień-miesiąc-rok): 13. do (godzina-dzień-miesiąc-rok): 14. przebywał na zwolnieniu lekarskim od pracy z powodu choroby (*) 15. przebywał na urlopie wypoczynkowym (*) 16. miał czas wolny od pracy (*) 17. prowadził pojazd wyłączony z zakresu stosowania rozporządzenia (WE) nr 561/2006 lub AETR (*) 18. wykonywał inną pracę niż prowadzenie pojazdu (*) 19. pozostawał w gotowości w rozumieniu art. 9 ust 1. (*) 20. Miejscowość: Data:
Podpis:
|